FICHA DE ENTREVISTA PARA PARTICIPAR DO RITUAL COM AYAHUASCA (ANAMNESE) 

Seja muito bem-vindo!

Agradecemos pelo seu interesse em participar dos rituais realizados em nosso núcleo.

Disponibilizamos nesse formulário orientações e o pré questionário para participação dos encontros meditativos com as medicinas sagradas da floresta.

Reserve um tempo para ler todas as informações com calma e responder as perguntas nos campos solicitados.

Estas informações são de suma importância para sua participação de forma segura e responsável.

Solicitamos que preencha todos os dados e responda as questões com a máxima sinceridade. O ritual com as medicinas sagradas requer responsabilidade e muito respeito.

Seus dados e informações prestadas neste formulário não serão divulgadas e nem compartilhadas em nenhum local. O que você responder aqui ficará sob absoluto sigilo.

Contamos com a sua colaboração.

((( NOTAS IMPORTANTES SOBRE MEDICAMENTOS )))

É contra-indicado o uso do Ayahuasca para pessoas com personalidades esquizóides e pré-psicóticas; neuróticos com instabilidade de identidade e níveis altos de ansiedade, como síndrome do pânico. É também contra-indicado para pessoas que tomam antidepressivos inibidores seletivos da recaptação da serotonina; antidepressivos tricíclicos, de efeito dual ou complexo; substâncias de mecanismo de ação não muito bem estabelecido; inibidores da monoamina oxidase e também substâncias psicoestimulantes, por possuírem efeitos hipertensivos. Por isso, é necessário que você nos informe se faz uso ou se usou recentemente os medicamentos relacionados abaixo:

Antidepressivos que contenham inibidores da reabsorção da serotonina (SSRIs) e inibidores da MAO (IMAO) tais como:

ERVA KANA (Sceletium Tortuosum)

Comprimidos para dormir, calmantes, anestésicos, antidepressivos, barbitúricos, moderadores de apetite;

ANFETAMINAS (Speed);

MDMA (XTC);

ÉFEDRA/EFEDRINA (Ephedra Super Caps, Super Stacker, Xtenzion);

PSEUDOEFEDRINA;

MACROMERINA;

FENTERMINA;

DESIPRAMINA (Norpramina);

FENELZINA (Nardil);

LÍTIO (Carboclim, Litiocar, Neurolithium);

DRAMIN;

DRAMANIT (Dimenidrinato);

PLASIL (cloridrato de metoclopramida);

NARIDRIN;

NITRATO DE NAFAZOLINA;

POLARAMINE  Dexclorfeniramina;

TANILCIPROMINA;

MOCLOBEMIDE;

FLUXOVAMINA;

MALEATO DE MEPIRAMINA;

Suplementos que contenham altos níveis de VITAMINA B6 (pirodixina);

Qualquer droga inibidora da recaptação de serotonina;

Qualquer droga inibidora da Mono Amino Oxidase (IMAO).

NOTA 1: Se você toma algum desses remédios listados abaixo (((NÃO PODERÁ))) PARTICIPAR DO RITUAL: 

EVODOPA / PROLOPA (antiparkisoniano)

SELEGILINA / NIAR (antiparkisoniano)

FLUFENAZINA / ANATENSOL (antipsicótico)

HALOPERIDOL / HALDOL (antipsicótico)

PIMOZIDA / ORAP (antipisicótico)

AMISSULPRIDA / SOCIAN (antipsicótico)

CLORPROMIZINA / AMPLICTIL (antipsicótico)

CLOZAPINA / LEPONEX (antipsicótico)

OLANZAPINA / ZUPREXA (antipsicótico)

QUETIAPINA / SEROQUEL (antipsicótico)

RISPERIDONA / ZARGUS, RISPERDAL (antipsicótico)

SULPRIDIDA / DOGMATIL (antipsicótico)

TRIFLUOROPERAZINA / STELAZINE (antipsicótico)

CARBONATO DE LÍTIO / CARBOLITIUM, PRIADEL (estabilizante de humor)

AC. VALPRÓICO / DIVALPROATO DE SÓDIO / DEPAKENE, DEPAKOTE, VALPAKENE (anticonvulsivante)

CARBAMAZEPINA /TEGRETOL (anticonvulsivante)

FENITOINA / HIDANTAL (anticonvulsivante)

FENOBARBITAL / GARDENAL, EDHANOL (anticonvulsivante)

LAMOTRIGINA / LAMICTAL (anticonvulsivante)

NOTA 2: Se você faz uso dos medicamentos da lista abaixo, (((NÃO DEVE TOMÁ-LO NO DIA DO RITUAL))). Se possível suspender o uso 3 dias antes da cerimônia:  

ZOLPIDEN / STILNOX (hipnótico - indutor de sono)

ALPRAZOLAN / FRONTAL, APRAZ, ALTROX (ansiolítico)

BROMAZEPAN / LEXOTAN, SOMALIUM (ansiolítico)

BUSPIRONA / ANSITEC, ANSIENON, BUSPAR, BUSPANIL (ansiolítico)

CLOBAZAN / FRIZIUM (ansiolítico)

CLONAZEPAN / RIVOTRIL, CLONOTRIL, NAVOTRAX (ansiolítico)

CLORDIAZEPÓXIDO / LIMBITROL, PSICOSEDIM, MENOTENSIL (ansiolítico)

CLOXAZOLAN / CLOZAL, ELUM, OLCADIL (ansiolítico)

DIAZEPAN / VALIUM, ANSILIVE, COMPAZ, DIENPAX, NOAN (ansiolítico)

FLUNITRAZEPAN / ROHYPNOL (ansiolítico)

LORAZEPAN / LORAX, ANSILOR, LORENIN, LOSERDAL, MAX-PAX, MESMERIN, ATIVAN, TEMESTA, TAVOR (ansiolítico)

NOTA 3: Se você toma algum dos medicamentos listados abaixo, eles (((DEVEM SER INTERROMPIDOS DIAS ANTES))) ao ritual, se possível com aval do seu médico:

CLORIDRATO DE AMITRIPTILINA / TRYPTANOL, AMITRYL (antidepressivo)

BUPROPIONA / ZYBAN, BUP (antidepressivo)

CITALOPRAN / CIPRAMIL (antidepressivo)

CLOMIPRAMINA / ANAFRANIL, CLO (antidepressivo)

DULOXETINA / CYMBALTA (antidepressivo)

ESCITALOPRAN / CIPRALEX, LEXAPRO, EXODUS (antidepressivo)

FLUOXETINA cloridrato / PROZAC, VEROTINA, DAFORIN, DEPRAX, LOVAN, PROZEN, SARAFEM, SELECTUS, SYMBYAX, EUFOR, FLUXENE ((antidepressivo)

FLUVOXAMINA / DUMYROX, LUVOX, FEVARIN (antidepressivo)

IMIPRAMINA / TOFRANIL (antidepressivo)

MAPROTILINA (antidepressivo)

MIRTAZAPINA (antidepressivo)

MOCLOBEMIDA / AURORIX

NORTRIPTILINA cloridrato / NORTELOR, PAMELOR (antidepressivo)

PAROXETINA cloridrato / PONDERA, AROPAX, CEBRILIN, SEROXAT  (antidepressivo)

REBOXETINA / EDRONAX, PROLIFT (antidepressivo)

SERTRALINA / ZOLOFT, SERCERIN, NOVATIV, TOLREST, SERENATA, ASSERT (antidepressivo)

TIANEPTINA / STABLON (antidepressivo)

TRANILCIPROMINA e TRIFLUOPERAZINA / STELAPAR, PARNATE (antidepressivo)

TRAZODONA / TRITICUM (antidepressivo)

VENLAFAXINA / EFEXOR (antidepressivo)

METILFENIDATO / CONCERTA, RITALINA (estimulante SNC, derivado anfetamina)

SIBUTRAMINA / MERIDIA, REDUCTIL, SIBUTRAL, PLENTY, SACIETTE, BIOMAG, VAZY (moderador de apetite)

NOTA 4: Pessoas em tratamento de desintoxicação 

Em determinados tratamentos de desintoxicação, geralmente são recomendados ansiolíticos, anticonvulsivantes e antipsicóticos de forma combinada. Se for o seu caso, e para sua total segurança física e mental, a sua participação no ritual deverá ter uma autorização médica.

DECLARAÇÃO DE RESPONSABILIDADE

Declaro ser responsável por todas as informações prestadas neste formulário e que elas são a expressão da mais pura verdade. Declaro que estou em pleno gozo de minhas capacidades mentais. Tenho ciência de que participarei de um trabalho espiritual com estado alterado de consciência através da ingestão do Ayahuasca e que somente será autorizada minha saída, do local após 1 hora do encerramento do ritual, pelo Dirigente Espiritual. Declaro também que seguirei todas as regras estabelecidas no local do ritual antes, durante e após a cerimônia e que contribuirei para os custos de obtenção do Ayahuasca e para manutenção do núcleo através da contribuição que farei a cada ritual que participar.

Local, data e assinatura